VIDA NA AMERICA

Como funciona o sistema de saúde americano?

Nos EUA, não existe um sistema de saúde gratuito como o SUS. A saúde nos EUA não é um direito, é um serviço e você precisa pagar por ele

Muitas vezes ouvimos falar sobre uma conta de hospital nos Estados Unidos que fica em um valor absurdo, que passa de mil, 10 mil, 30 mil. Outras vezes ouvimos também de pessoas que acabaram falindo de alguma maneira por não conseguir pagar uma conta dessas. Por conta dessas histórias, muitas pessoas acham que a saúde nos EUA é algo extremamente caro e que alguém sem condições de pagar por um seguro de saúde não pode ficar doente de jeito nenhum senão vai ficar endividado para o resto da vida. Existem muitas histórias e achismos e estamos aqui para esclarecer como o sistema de saúde americano realmente funciona.

No Brasil nós temos o SUS, que é um sistema de saúde gratuito para toda a população, inclusive para turistas e imigrantes. Nos EUA, não existe um sistema de saúde universal assim, de forma gratuita. A saúde nos EUA não é um direito seu, é um serviço e você precisa pagar por esse serviço. Lembrando que o SUS não é exatamente “gratuito”, porque ele é pago com os nossos impostos. Mas, quando você precisa dele, não precisa desembolsar nada na casa do milhar.

Seguros de Saúde Privados

A maioria da população dos Estados Unidos usa o seguro privado. Esse seguro privado pode ser adquirido via empregador (pela empresa onde você está trabalhando) ou por conta própria, onde você contrata por fora. Quase metade da população usa um seguro de saúde via empregador.

Pode-se dizer que um seguro de saúde nos EUA protege seus negócios e patrimônios, porque o alto valor dos procedimentos médicos pode te levar a falência. Então não ter um seguro é arriscar falir. Mas, mesmo com o seguro, não é garantia de que não gastará com saúde, porque um seguro de saúde envolve vários pagamentos e taxas. Ou seja, com seguro de saúde a saúde é cara e sem o seguro de saúde é extremamente cara! Vamos explicar:

Pagamentos pelo seguro

Você paga uma mensalidade (premiuns) apenas para ter um seguro de saúde e você paga essa mensalidade mesmo que nunca use o serviço contratado. Quando você precisa de um médico você é responsável por pagar pelo custo total dos serviços ou pagar o copay, conforme a política do seu plano até você atingir a franquia.

  • Franquia (Deductible ou Dedutível): é o teto que você precisa atingir antes do seguro assumir os pagamentos, essa franquia é anual, ou seja, é zerada no primeiro dia do ano.  Os valores de franquia podem ser $500 por ano, $5000 por ano, $10.000 por ano ou até mais. Geralmente os planos via empregador tem uma franquia mais baixa. Então os seus gastos com saúde começam a ser cobertos em uma parcela maior quando você atingir essa franquia. Quanto mais alto a sua franquia, mais baixo tende a ser o valor da sua mensalidade. Quanto mais baixo sua franquia, mais alto tende ser o valor da sua mensalidade.
  • Pagar copay: O copayment (ou co-pagamento) é um valor fixo que você paga por um serviço depois de ter pago sua franquia. Exemplo: se o copay estabelecido pelo seu plano para uma consulta médica for de $20 dólares e você atingiu a sua franquia, você irá pagar $20 dólares (geralmente no momento da visita).
  • Pagar o custo total dos serviços:  mas, se você não tiver atingido sua franquia, como mencionado acima, você paga o valor total determinado pela visita (até atingir o valor estabelecido no plano).

Depois que você já pagou o valor total pelos serviços, sem incluir os copays e você atinge a franquia (dedutível anual), o seguro começa a pagar uma parcela maior das suas contas médicas – mas não tudo! O seguro paga uma porcentagem (80%, por exemplo) e a porcentagem restante (20%) quem paga é você, esse restante é chamado de cosseguro (Coinsurance). Tem uma porcentagem definida aplicada após atingir o limite da franquia. Se o seu cosseguro for 20%, então você pagará 20% de cada conta médica e o seu seguro cobrirá 80%.

Então você vai continuar pagando esse cosseguro e copay até atingir o limite máximo do próprio bolso (Out-of-Pocket Maximum) que também é definido de acordo com cada seguro. Ou seja, existe um limite que pode sair do seu bolso antes que o seguro cubra 100% da conta. O governo define os máximos permitidos para os planos privados. Aí quando isso acontecer, a seguradora começa a pagar 100% das suas contas até o final do ano da apólice (reinicia no dia 1º de janeiro).

Também é importante avisar que existem consultórios, clínicas e serviços de saúde que estão dentro da rede do seu seguro de saúde, mas existem aqueles que estão fora da rede (In-Network and Out-Network/dentro e fora da rede). Aqueles que estão dentro da rede terão preços melhores do que aqueles que estão fora. Meio complicado de entender tudo isso, né? Vamos a um exemplo fictício para que a compreensão seja melhor.

Exemplo de seguro privado:

Vamos supor que uma pessoa solteira tenha um seguro de saúde de uma empresa fictícia. A franquia anual dessa pessoa é de $1200 dólares e o plano dela também envolve pagamento de copay que não são dedutíveis do limite anual (então mesmo que ela tiver 10 copays de $20 dólares esse valor não vai ser descontado daquela franquia de $1200). Depois que a franquia de $1200 é atingida, o seguro dessa pessoa cobre 80% das contas dela e ela fica responsável por 20% (que é o cosseguro).

Essa pessoa faz uma consulta anual a um médico que faz parte da rede do seguro da empresa fictícia, essa é uma consulta gratuita e de cuidados preventivos que está prevista no plano contratado. Durante essa consulta de rotina, o médico pede que ela visite outro especialista para analisar outro problema e esse especialista pede um exame.

O copay que essa pessoa deve pagar pela consulta com esse especialista na rede do seguro da empresa fictícia é de $50 dólares e a seguradora cobrirá o restante do valor da consulta com o especialista. A clínica na rede do seguro da empresa fictícia cobra $700 dólares pelo exame. Exames como esse estão sujeitos a franquia, então ela deve pagar do próprio bolso porque ela não atingiu a franquia. Então a empresa fictícia não pagará nada por esse exame.

Nesse cenário, os custos totais do próprio bolso dessa pessoa são: $50 dólares de copay do especialista + $700 dólares do exame, totalizando $750 dólares.

Depois disso, essa pessoa precisa de um pronto-socorro porque caiu e machucou o tornozelo. Ela vai até uma emergência da rede do seguro e esse serviço tem um copay de $100 dólares (só para dar entrada). Após o copay, as cobranças de emergência foram de $3000 dólares e a sua franquia será aplicada a seguir.

Como essa pessoa já havia pagado $750 da sua franquia de $1200 por conta daquele exame, ela é responsável por $450 da conta de $3000. Ao pagar esses $450 a franquia anual é atingida. Então a conta fica em $2550 e agora o seguro de saúde que tem a política de 80/20 de cosseguro pagará 80% ($2040 dólares) deixando a pessoa com um cosseguro de 20% ($510 dólares).

Nesse cenário, os custos totais do próprio bolso dessa pessoa são: $100 dólares de copay pela entrada na emergência + $450 para atingir a franquia + $510 (que são os 20% de cosseguro), totalizando $1060 dólares.

Essa pessoa já pagou $1810 em custos médicos esse ano sem incluir as mensalidades do seguro. Ela atingiu a sua franquia anual, portanto, se ela precisar de cuidados novamente ela pagará somente copays e 20% de cosseguro até atingir o limite máximo do próprio bolso.

Lembrando que esse exemplo é baseado nas políticas da nossa empresa de seguros fictícia. Existem várias empresas de seguro que podem ter políticas diferentes, é preciso analisar o que melhor se encaixa a você.

Lado ruim do Sistema de Saúde Americano

As mensalidades são altas, as franquias são mais altas ainda! Os 20% que você paga ainda é muito dinheiro! Isso quando eles decidem cobrir né, porque as vezes podem te dizer “não, isso o seguro não cobre”. Eles cobram muitas taxas né? Isso é porque cobrando essas taxas e copays, as pessoas não irão procurar um médico a cada espirro. As companhias de seguro acreditam que se fosse tudo liberado, sem ter que pagar esses copays e cosseguros, as pessoas iriam usar muito mais os serviços e isso iria quebrar essas companhias. 

Um dos problemas mais graves desse sistema é que ele está mais focado em tratar a doença do que prevenir ela. Por causa desses valores que precisam ser desembolsados, as pessoas só procuram um médico em último caso. E isso é terrível! Porque quanto mais cedo se encontra o problema, mais fácil é de tratar.

Inclusive, muitas vezes se você quiser fazer um exame (como um ultrassom da mama por exemplo, que seu médico pediu por você ter histórico de câncer de mama na família), dependendo da sua idade o seguro não cobre esse exame. Por que eles estão mais preocupados em remediar do que prevenir, então se a sua idade não for aquela idade média onde aparecem mais cânceres de mama, eles não vão querer pagar o exame. Se eles disserem “não”, você terá que pagar o exame do seu próprio bolso.

Iniciativas do governo

O lado bom é que tem algumas iniciativas do governo que podem auxiliar as pessoas em partes ou integralmente. Vale lembrar que um indivíduo não precisa necessariamente contratar um seguro pela empresa, ele pode contratar por fora. E dependendo da sua renda anual, ele pode ter alguma ajuda/desconto do governo.

Patient Protection And Affordable Care Act – Obamacare

Uma dessas iniciativas é o Obamacare, que é uma lei que foi promulgada para garantir que todos os americanos tenham acesso a um seguro de saúde acessível. Isso é feito oferecendo descontos aos consumidores – vale lembrar que quem tem a possibilidade de plano pelo empregador não tem direito a usar o Obamacare.

Há alguns anos um seguro de saúde podia negar cobertura para alguém que já tinha uma condição pré-existente, como uma doença crônica.

O Obamacare é principalmente destinado para pessoas e pequenos grupos que pagam pelo seu próprio seguro, ele não é um serviço gratuito – é um serviço subsidiado. No site do Obamacare a pessoa consegue fazer uma simulação e ver quanto de ajuda ela pode conseguir. O ato também determina uma lista de 10 procedimentos e cuidados de saúde (especialmente relacionados a prevenção) que todos os planos são obrigados a oferecer, como por exemplo, um checkup anual.

Medicare

O Medicare é um seguro de saúde oferecido para idosos (acima de 65 anos), que contribuíram com taxas e impostos durante a vida e para pessoas com menos de 65 que se qualificam devido a alguma deficiência, é como se fosse um direito da maioria dos americanos. Qualquer pessoa dentro desses critérios se qualifica e será coberta pelo Medicare, independente da renda, histórico médico ou estado de saúde. Medicare ajuda a pagar muitos serviços como hospitalização, assistência médica, consultas, remédios e assistência domiciliar.

Medicaid

O Medicaid é um programa de assistência pública, pago com fundos que são coletados através do imposto de renda. Isso significa que todos que pagam imposto de renda estão contribuindo para esse fundo, mas nem todos tem direito ao Medicaid. Esse programa oferece seguro de saúde a pessoas de baixíssima renda de todas as idades e funciona de maneira diferente em cada estado. Ou seja, os requisitos para se qualificar mudam de estado para estado. Por exemplo, em New York e na Califórnia, basta você se encaixar dentro dos requisitos da linha de problema.

Além do Medicare e do Medicaid, os estados também podem ter usas próprias iniciativas para ajudar pessoas que não tem seguro de saúde.

Todos podem ser atendidos independente se tem seguro ou não

Existe uma lei federal que determina que qualquer pessoa que precise de atendimento em uma situação emergencial seja tratada, independente do seu status, condição financeira ou seguro de saúde. Então se você ficar doente, o hospital é obrigado a te atender e te tratar. Mas a lei diz que você deve ser tratado, não que será isento do pagamento. Eles podem (e com certeza) vão te cobrar depois.

Então sim! Saúde nos Estados Unidos é muito cara e por causa do alto valor dos procedimentos médicos, muitas pessoas decretam falência, ficam com baixo crédito e acabam totalmente endividadas após algum problema de saúde.

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